Protocollo Coimbra

Protocollo Coimbra e alte dosi di vitamina D

Il Protocollo Coimbra è un trattamento non convenzionale sviluppato nei primi anni Duemila per la gestione delle malattie autoimmuni mediante l’impiego di alte dosi personalizzate di vitamina D3. Il suo utilizzo richiede un’accurata valutazione clinica, un consenso informato specifico e un monitoraggio medico regolare, nel rispetto dei principi etici previsti per gli interventi terapeutici non ancora pienamente validati dalla ricerca clinica.

Una delle principali caratteristiche del protocollo è la personalizzazione del dosaggio. La dose iniziale viene generalmente calcolata in relazione al peso corporeo, indicativamente intorno a 1.000 UI per chilogrammo al giorno, con eventuali adattamenti in base alla composizione corporea: aumento nei soggetti con sovrappeso o obesità e riduzione nei pazienti sottopeso.

Le dosi utilizzate possono variare considerevolmente da persona a persona e risultano nettamente superiori a quelle impiegate nella normale integrazione. Per questo motivo non possono essere somministrate senza controllo medico e devono essere associate a precise indicazioni alimentari, adeguata idratazione e controlli clinici e laboratoristici periodici.

Alla base del Protocollo Coimbra vi è l’ipotesi che alcuni pazienti affetti da malattie autoimmuni presentino una ridotta risposta agli effetti biologici della vitamina D, comunemente definita resistenza alla vitamina D. Questa variabilità potrebbe dipendere da diversi fattori, tra cui polimorfismi del recettore VDR, alterazioni degli enzimi coinvolti nell’attivazione e degradazione della vitamina D, differenze nelle proteine di trasporto, età, peso corporeo, funzione epatica e renale.

Nel protocollo, il paratormone o PTH viene utilizzato come principale indicatore indiretto della risposta biologica. Il calcitriolo, forma attiva della vitamina D, esercita infatti un’azione inibitoria sulla produzione del PTH a livello delle ghiandole paratiroidi.

Dopo circa tre mesi dall’inizio del trattamento, il valore del PTH viene confrontato con quello basale. La dose successiva viene quindi ricalcolata considerando la riduzione ottenuta e l’ulteriore riduzione necessaria per avvicinarsi al valore-obiettivo. Una risposta limitata del PTH può essere interpretata come espressione di una minore sensibilità biologica e può richiedere un adeguamento del dosaggio.

Il PTH non deve tuttavia essere valutato isolatamente. La sicurezza del trattamento richiede il controllo periodico di:

• calcemia totale e ionizzata;
• creatinina e funzione renale;
• fosforo e magnesio;
• calciuria delle 24 ore;
• volume urinario;
• esame delle urine;
• eventuali segni clinici di ipercalcemia o calcolosi.

Il Protocollo Coimbra si basa quindi sulla personalizzazione della dose e sulla valutazione della risposta individuale. L’obiettivo non è raggiungere una quantità prestabilita di vitamina D, ma individuare il dosaggio più appropriato per ciascun paziente, mantenendo un corretto equilibrio tra risposta biologica, risultati clinici e sicurezza.

L’applicazione del protocollo “Coimbra” con alte dosi di vitamina D trova la sua specificità nelle malattie autoimmuni e neurodegenerative del SNC (Sistema Nervoso Centrale).

ELENCO DELLE MALATTIE AUTOIMMUNI:

• TIROIDITE DI HASHIMOTO
• SCLEROSI MULTIPLA
• SCLEROSI SISTEMICA O SCLERODERMIA
• MORBO DI CROHN E RETTOCOLITE ULCEROSA
• PSORIASI E ARTRITE PSORIASICA
• DERMATITE ATOPICA
• VITILIGINE
• LICHEN PLANUS
• LICHEN SCLEROSUS
• ERITEMA NODOSO
• CONNETTIVITI
• SINDROME DI BEHCET
• SPONDILITE ANCHILOSANTE
• MALATTIA DI SJOGREN
• LES (Lupus Eritematoso Sistemico)
• SDR ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
• ARTRITE REUMATOIDE
• PEMFIGO E PEMFINGOIDE
• FIBROMIALGIA
• AUTISMO
• DIABETE TIPO 1
• SARCOIDOSI
• PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA (WERLHOF’S DISEASE)
• CRIOGLOBULINEMIA MISTA ESSENZIALE
• MIASTENIA GRAVIS
• EPATITI AUTOIMMUNI
• CISTITE INTERSTIZIALE
• UVEITE AUTOIMMUNE
• GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA
• GLOMERULONEFRITE A LESIONI MINIME
• GLOMERULONEFRITE IgA

Tossicità da vitamina D: ipercalcemia e ipercalciuria

Durante un trattamento con alte dosi di vitamina D, la principale complicanza metabolica da prevenire è l’eccessivo aumento dell’assorbimento del calcio, con possibile comparsa di ipercalciuria e, nei casi più importanti, di ipercalcemia.

L’ipercalciuria può essere inizialmente asintomatica e precedere l’aumento del calcio nel sangue. Per questo motivo la sicurezza del trattamento non può essere valutata soltanto in base ai sintomi, ma richiede controlli periodici della calcemia, della funzione renale e della calciuria delle 24 ore.

La sintomatologia dipende dalla gravità e dalla durata dell’ipercalcemia e può interessare diversi organi e apparati.

Apparato gastrointestinale

• perdita dell’appetito;
• nausea e vomito;
• stitichezza;
• dolori addominali e disturbi digestivi.

Sistema nervoso e muscolare

• stanchezza e debolezza muscolare;
• sonnolenza e rallentamento;
• irritabilità, depressione o confusione;
• nei casi più gravi, stupore e coma.

Apparato renale

• aumento della sete;
• aumento della diuresi;
• disidratazione;
• calcolosi renale;
• nefrocalcinosi;
• riduzione della funzione renale fino, nei casi estremi, all’insufficienza renale.

Apparato cardiovascolare

L’ipercalcemia grave può provocare alterazioni della pressione arteriosa e del ritmo cardiaco. Nei casi prolungati possono inoltre verificarsi depositi di calcio nei tessuti molli, nei vasi sanguigni e nelle valvole cardiache.

La comparsa di sete intensa, poliuria, vomito persistente, marcata debolezza, confusione o riduzione della diuresi richiede un’immediata valutazione medica.

Il trattamento con alte dosi di vitamina D deve pertanto essere accompagnato da un’adeguata idratazione, da un’alimentazione controllata nel contenuto di calcio e da un monitoraggio clinico e laboratoristico regolare, indispensabile per individuare precocemente eventuali alterazioni e prevenire le complicanze.

Prevenzione e gestione dell’ipercalcemia

Poiché l’ipercalciuria può precedere la comparsa dell’ipercalcemia e dei relativi sintomi, la sicurezza del trattamento con alte dosi di vitamina D si basa su tre elementi fondamentali:

• alimentazione controllata nel contenuto di calcio;
• adeguata idratazione;
• monitoraggio clinico e laboratoristico periodico.

Queste misure possono ridurre il rischio, ma non garantiscono da sole la prevenzione della tossicità.

Dieta a basso contenuto di calcio

Nel Protocollo Coimbra viene generalmente indicato un apporto alimentare di calcio di circa 500 mg al giorno, personalizzato in base alle condizioni cliniche del paziente.

La riduzione del calcio alimentare è necessaria perché le alte dosi di vitamina D aumentano l’assorbimento intestinale di questo minerale, favorendo la comparsa di ipercalciuria e, nei casi più importanti, di ipercalcemia. La diminuzione dell’apporto di calcio rappresenta anche una delle prime misure adottate nel trattamento dell’intossicazione da vitamina D.

Durante il protocollo è pertanto necessario evitare o limitare fortemente:

• latte e derivati, compresi formaggi e yogurt;
• bevande vegetali arricchite con calcio;
• frutta secca, frutta disidratata e creme di frutta secca;
• semi di sesamo, chia, lino e altri semi oleosi;
• legumi secchi;
• tofu, tempeh e altri derivati concentrati della soia;
• integratori e alimenti fortificati contenenti calcio.

Gli alimenti preparati con latte, come purè, pane, biscotti, torte e prodotti industriali, non possono essere considerati automaticamente liberi: devono essere valutati controllando gli ingredienti e il contenuto complessivo di calcio.

L’alimentazione può essere organizzata utilizzando uova, pesce, carne, verdure e altri alimenti compatibili con il limite giornaliero stabilito. La dieta deve comunque garantire un adeguato apporto di proteine, energia, fibre e micronutrienti.

Corretta idratazione

È generalmente consigliata l’assunzione di almeno 2,5 litri di acqua al giorno, preferibilmente a basso contenuto di calcio, salvo diversa indicazione legata alla funzione renale, cardiaca o ad altre condizioni cliniche.

Un’adeguata idratazione mantiene elevato il volume urinario, riduce la concentrazione del calcio nelle urine e limita la sovrasaturazione dei sali responsabili della formazione dei calcoli. Nei pazienti con insufficienza renale, cardiaca o tendenza alla ritenzione idrica, la quantità di liquidi deve essere definita individualmente dal medico.

Cosa fare in caso di sospetta tossicità

In presenza di ipercalcemia documentata o di sintomi come sete intensa, aumento marcato della diuresi, nausea, vomito, stitichezza, debolezza, sonnolenza, confusione o riduzione della funzione renale è necessario:

1. sospendere immediatamente la vitamina D e gli eventuali integratori di calcio;
2. contattare il medico ed eseguire rapidamente gli esami di controllo;
3. mantenere un’adeguata idratazione orale soltanto se le condizioni cliniche lo consentono;
4. ricorrere a una valutazione ospedaliera in presenza di sintomi importanti o ipercalcemia moderata-grave.

La terapia non deve essere effettuata autonomamente. La furosemide non è indicata di routine per ridurre la calcemia e viene utilizzata soltanto in particolari condizioni, generalmente quando compare sovraccarico di liquidi dopo la reidratazione.

Il cloruro di potassio deve essere somministrato esclusivamente in presenza di una carenza documentata e sotto controllo medico. Anche l’impiego quotidiano di alendronato 70 mg non è appropriato per il trattamento domiciliare dell’ipercalcemia e può comportare rischi significativi.

Nei casi più gravi, il trattamento ospedaliero può comprendere soluzione fisiologica per via endovenosa e, sulla base della causa e della gravità, calcitonina, bisfosfonati per via endovenosa, glucocorticoidi o, in situazioni estreme associate a grave insufficienza renale, dialisi.

La prevenzione più efficace rimane quindi il rispetto delle indicazioni alimentari e dell’idratazione, associato al controllo periodico di calcemia, creatinina, funzione renale e calciuria delle 24 ore.